این اظهارنامه برای اشخاصی تنظیم شده که در دوران نامزدی، طلاجاتی برای نامزد خود خریداری کرده‌اند اما نامزدی به هم خورده و اکنون قصد استرداد آنها را دارند. طبق قانون مدنی، هدایای نامزدی که عرفاً برای مصرف در زندگی مشترک تهیه شده‌اند، در صورت به هم خوردن نامزدی قابل استرداد هستند. این اظهارنامه شامل فهرست طلاجات خریداری شده، اشاره به به هم خوردن نامزدی، درخواست استرداد طلاجات و تعیین مهلت برای تحویل آنها است.
ارسال اظهارنامه مطالبه اجرت‌المثل یکی از اقدامات ضروری و قانونی برای حفظ حقوق و مطالبه اجرت است. این اقدام علاوه بر اینکه شما را در مسیر حقوقی قرار می‌دهد، از بروز مشکلات و سوءاستفاده‌های احتمالی جلوگیری میکند و در صورت لزوم، مدرک محکمی برای پیگیری‌های قضائی فراهم میکند.
